重磅!具有中国特色的扩张型心肌病诊疗指南发布

廖玉华 国际循环

扩张型心肌病(DCM)是一类异质性心肌病,是心力衰竭(心衰)和猝死的常见疾病,严重危害人类健康。DCM治疗目前局限于心衰和心律失常的治疗。如何早期诊断DCM和明确病因,提高临床诊断水平?如何早期针对DCM发病机制与病因进行有效干预,提升临床治疗能力?由中华医学会心血管病学分会和中国心肌炎心肌病协作组撰写的《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》(简称“指南”)于2018年4月23日在线发表,指南充分引用了中国专家研究DCM的临床证据,对DCM的诊断与治疗带来了一些创新的理念。



明确DCM的病因诊断和生物标志物检测


指南将DCM分为原发性和继发性,原发性DCM包括家族性DCM、获得性DCM和特发性DCM。以抗心肌抗体为免疫标志物,提出免疫性DCM类型。继发性DCM是指全身性系统性疾病累及心肌,心肌病变仅仅是系统性疾病的一部分。该指南倡导DCM的病因诊断,推荐开展生物标志物检测,遗传标志物基因检测和免疫标志物抗心肌抗体检测有助于家族性DCM和免疫性DCM的病因诊断,病史询问有助于酒精性心肌病、围生期心肌病的临床诊断。


1985年,德国Schultheiss率先在特发性DCM患者血清中发现抗线粒体腺嘌呤核苷异位酶抗体,随后发现了不同心肌靶蛋白的自身抗体,并研究了抗体致病机制。2011年,廖玉华等发现DCM患者抗L型钙通道抗体(抗L-CaC抗体)可以引起室性心律失常和猝死,并阐明其作用机制。2014年,浦介麟等临床研究证实DCM组(n=732)和对照组(n=834)随访52个月,DCM患者抗L-CaC抗体阳性组总死亡、全因死亡和猝死的发生率均显著高于对照组;对2062例慢性心衰(CHF)患者与824例对照组人群随访36个月,在379例死亡的CHF患者中,DCM组和缺血性心肌病(ICM)组的猝死率分别为40.37%和39.07%,DCM和ICM组抗β1AR抗体阳性患者的猝死率均显著高于对照组。中国一项DCM荟萃分析显示,抗心肌抗体对于DCM早期诊断具有较高的敏感度及特异性。中国多项临床观察性研究证实,抗L-CaC抗体和抗β1AR抗体阳性对CHF死亡和DCM猝死具有独立预测价值。


完善DCM的早期诊断线索与筛查


如何提高DCM早期诊断水平,DCM早期诊断路径具有实用性。对于家族性DCM的家系人群和曾有病毒性心肌炎病史的患者,推荐进行DCM早期筛查:⑴ 出现不明原因的心脏结构和/或功能变化:具有以下之一者:① 左室扩大但左室射血分数(LVEF)正常:左室舒张末期内径>年龄和体表面积预测值的2倍SD+5%;② LVEF 45%~50%;③ 心电传导异常;⑵ 检测出与心肌病变有关的基因变异;⑶ 血清抗心肌抗体检测为阳性;⑷ 磁共振平扫与延迟增强成像检查显示心肌纤维化。2016年1月,欧洲心脏病学学会(ESC)将抗心肌抗体列为DCM早期筛查标志物。该指南列举国内外资料,在41%~85%的特发性DCM、60%的家族遗传性DCM和46%~60%的围生期心肌病患者检出抗心肌抗体阳性。该指南推荐,对于心脏扩大非缺血性心衰患者,常规检测抗心肌抗体,提供DCM免疫诊断,指导选择针对性治疗和预测DCM猝死和死亡风险。


推进DCM的早期病因治疗


降低DCM死亡率需要早期诊断和早期干预。在DCM早期阶段,该指南积极推荐针对DCM病因治疗,包括免疫学治疗和尽早应用神经激素拮抗剂治疗,可减少心肌损伤和延缓病变发展。该指南创新性提出DCM免疫学治疗的方法。

阻止抗体致病作用的治疗

指南推荐了针对抗β1AR抗体和抗L-CaC抗体阳性患者早期应用β受体阻滞剂和地尔硫卓治疗。国内外多中心随机临床试验(J-CHF、MDC、DiDi、ISDDC)证实,β受体阻滞剂和地尔硫卓治疗DCM患者可以改善症状和降低死亡率。临床荟萃分析证实,在地高辛、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、硝酸盐类等药物治疗基础上,与对照组相比,β受体阻滞剂进一步降低39%全因死亡风险,地尔硫卓进一步降低58%全因死亡风险和心衰再住院率。

免疫吸附治疗

近20年来,免疫吸附和免疫球蛋白补充(IA/IgG)治疗DCM的模式逐渐成熟,开展了大量单中心小样本和多中心临床试验,清除抗心肌抗体均获得良好结果,IA/IgG治疗可用于DCM抗心肌抗体阳性患者。

免疫调节治疗

中国十二五支撑计划多中心随机双盲安慰剂对照QLQX-DCM临床试验,证实中药芪苈强心胶囊1.2 g tid治疗新近诊断的345例DCM患者12个月,在心衰标准化治疗[ ACEI/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、螺内酯、利尿剂等]的基础上,与对照组相比,芪苈强心胶囊通过调节致炎症因子(降低IFN-γ、IL-17、TNF-α、IL-4,P<0.0001)与抗炎症因子(增加IL-10,P<0.0001)之间的失衡,使NT-proBNP下降≥30%的有效率显著增加(68.4% vs. 50.0%,P=0.0005),1年全因死亡率减少2.2%,提示芪苈强心胶囊具有免疫调节和改善患者心功能的作用。


规范DCM的神经激素拮抗剂治疗


在DCM早期阶段(NYHA Ⅰ 级),积极推荐β受体阻滞剂和ACEI/ARB,可减少心肌损伤和延缓病变发展,显著改善成人心衰和DCM患者的预后。


在DCM中期阶段(NYHA Ⅱ~Ⅲ 级),针对心衰病理生理机制三大系统(交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统)的三类神经激素拮抗剂[ β受体阻滞剂、ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂(MRA)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)]被证实能够降低心衰患者的患病率和病死率。

沙库巴曲缬沙坦是目前首个研发问世的ARNI类药物,指南对于沙库巴曲缬沙坦在DCM中期阶段的应用给予了 Ⅰ 类推荐。DCM的病理生理特征是心室扩大和收缩功能降低,心室长期受到牵拉,B型利钠肽(BNP)容易被激活与释放。然而,BNP半衰期18分钟,很快被中性内肽酶降解。笔者对DCM左心室舒张期末内径8~11 cm患者改用沙库巴曲缬沙坦从12.5 mg bid治疗,通过观察血压变化,短期内增加剂量,逐步到最大耐受剂量,DCM患者心功能得到快速改善。笔者推测:缬沙坦携带沙库巴曲定向到AT1受体分布细胞,更有效地发挥各自的药理作用,维持内源性BNP水平改善心功能,沙库巴曲缬沙坦发挥对利钠肽系统的保护作用,调节心衰病理生理机制三大系统的失衡,治疗DCM能够发挥更好作用。


小结

指南采纳了中国DCM病因的临床观察性研究和随机多中心临床试验,为指南的观点创新提供了中国研究证据。具有中国特色的DCM指南,对于指导中国DCM的诊断与治疗提供了全新理念与方法。


专家简介


廖玉华,二级教授、主任医师、博士生导师。现任华中科技大学同济医学院心血管病研究所所长、附属协和医院心内科主任、湖北省心血管内科医疗质量控制中心主任、生物靶向治疗教育部重点实验室主任、《临床心血管病杂志》主编。1996年享受国务院政府津贴,2004年荣获卫生部有突出贡献中青年专家荣誉称号。获得国家科技进步二等奖和省部级奖共7项。发表JACCHypertensionJI等SCI杂志论文102篇。主编《心脏病学》、《心血管病免疫学》和《心血管病临床诊疗思维》专著。致力于心血管病免疫学研究,承担国家973等课题22项,ATRQβ-001治疗性降压疫苗获国家发明专利。

 

参考文献

中华医学会心血管病学分会, 中国心肌炎心肌病协作组. 中国扩张型心肌病诊断和治疗指南. 临床心血管病杂志. 2018; 34(5): 421-434. doi:10.13201/j.issn.1001-1439.2018.05.001


(来源:《国际循环》编辑部)




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